Gesundheits­politik und Ökonomie verstehen.

Vertiefung zur GKV-Finanzierung · Stand 9. November 2026

Vom Gehaltszettel zur Behandlung

Eine Arbeitnehmerin verdient 4.000 Euro brutto im Monat. Gilt für sie der allgemeine Beitragssatz von 14,6 Prozent und erhebt ihre Kasse beispielhaft 3,0 Prozent Zusatzbeitrag, ergeben sich 704 Euro Krankenversicherungsbeitrag. Davon trägt sie 352 Euro, ihr Arbeitgeber weitere 352 Euro. Der Arbeitgeber führt beide Anteile über die Einzugsstelle ab. Das Beispiel gilt für eine reguläre versicherungspflichtige Beschäftigung und lässt die Pflegeversicherung außen vor. § 249 SGB V

Ist ihr Kind nach § 10 SGB V familienversichert, kommt für das Kind kein eigener Beitrag hinzu. Wird es im Krankenhaus behandelt, bezahlt die Krankenkasse die geschuldete Vergütung aus ihren verfügbaren Mitteln. Ob die Familie in diesem Monat 704 Euro oder über mehrere Jahre weit mehr eingezahlt hat, bestimmt die Höhe des Leistungsanspruchs nicht. Dieses Umlageverfahren ermöglicht Versorgung auch dann, wenn eine einzelne Behandlung ein Jahreseinkommen übersteigt. § 3 SGB V · § 10 SGB V · § 223 SGB V

Wofür gibt es zwei Ausgleiche? Eine Kasse mit vielen chronisch Kranken benötigt bei gleicher Versichertenzahl im Mittel mehr Geld für Behandlungen. Der Risikostrukturausgleich berücksichtigt solche Unterschiede anhand standardisierter Ausgaben. Eine Kasse mit vielen gering verdienenden Mitgliedern hätte wiederum bei demselben Zusatzbeitragssatz geringere Beitragseinnahmen. Der Einkommensausgleich legt deshalb für diese Verteilung die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der GKV zugrunde. Er berücksichtigt den kasseneigenen Satz und die Mitgliederzahl. Für den ersten Mechanismus ist die Struktur der Versicherten wichtig, für den zweiten die Zahl der Mitglieder. § 266 SGB V · § 270a SGB V

Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Beschluss vom 18. Juli 2005 (2 BvF 2/01) den damaligen Risikostrukturausgleich geprüft. Für die heutige Debatte ist seine Begründung bedeutsam. Die Kassen sollen um bessere Versorgung konkurrieren können, ohne aus der Auswahl gesünderer Versicherter einen systematischen Vorteil zu ziehen. Wie die Zuweisungen heute berechnet werden, ergibt sich aus dem geltenden SGB V und den Verfahrensbestimmungen des BAS. BVerfG, Beschluss vom 18.07.2005 · BAS, Verfahrensbestimmungen

Wie die heutige Finanzierung entstanden ist

Die Verteilung der Lasten hat sich mehrfach geändert. Die Zeitleiste zeigt, wann Beschäftigte und Arbeitgeber anders beteiligt wurden, wie Steuermittel hinzukamen und wie der Gesetzgeber den Wettbewerb zwischen den Kassen veränderte.

1. 1883Pflichtversicherung für Arbeiter. Das Gesetz vom 15. Juni verpflichtet zunächst bestimmte Gruppen von Beschäftigten zur Versicherung. Zwei Drittel des Beitrags tragen die Arbeiter, ein Drittel ihre Arbeitgeber. Viele Bevölkerungsgruppen bleiben zunächst außerhalb des Systems.
2. 1949Arbeitgeber und Beschäftigte teilen sich die Beiträge. Das Sozialversicherungs-Anpassungsgesetz vom 17. Juni führt im Vereinigten Wirtschaftsgebiet die hälftige Beitragstragung ein. Damit verschiebt sich die Finanzierung zugunsten der Beschäftigten.
3. 1994Kassen gleichen unterschiedliche Ausgangsbedingungen aus. Der Risikostrukturausgleich berücksichtigt zunächst unter anderem Einkommen, Zahl der mitversicherten Angehörigen, Alter und Geschlecht. Das schafft eine Grundlage für die erweiterte Kassenwahl.
4. 2004Der Bund beteiligt sich mit Steuermitteln. Ein Bundeszuschuss soll gesamtgesellschaftliche Aufgaben der GKV pauschal mitfinanzieren. Damit hängt ein Teil der Einnahmen auch von Entscheidungen über den Bundeshaushalt ab.
5. 2005Zusätzlicher Beitragsanteil für Mitglieder. Ab Juli tragen Mitglieder einen zusätzlichen Anteil von 0,9 Prozentpunkten allein. Die formelle Aufteilung des Beitrags wirkt sich unmittelbar auf Lohnabrechnungen aus.
6. 2009Der Gesundheitsfonds bündelt die Finanzierung. Beiträge und Bundesmittel fließen im Fonds zusammen. Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen, die nun auch ausgewählte Krankheiten berücksichtigen. Die Zusammensetzung der Versichertengemeinschaft beeinflusst den Mittelzufluss.
7. 2015–2019Der Zusatzbeitrag wird einkommensabhängig und später geteilt. Seit 2015 beträgt der allgemeine Satz 14,6 Prozent. Die Kassen erheben bei Bedarf einen eigenen prozentualen Zusatzbeitrag. Bis Ende 2018 tragen Beschäftigte ihn allein. Seit 2019 teilen sie ihn im Regelfall mit dem Arbeitgeber.
8. 2021Der Risikostrukturausgleich wird erweitert. Alle Krankheitsbilder und regionale Ausgabenunterschiede werden einbezogen. Ein Risikopool gleicht besonders aufwendige Leistungsfälle teilweise aus. Das verändert die Verteilung zwischen den Kassen.
9. 2026Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze. Das im Juli verkündete Gesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228) sieht zeitlich gestaffelte Änderungen vor. Die für 2027 erwartete Wirkung fließt bereits in die Herbstschätzung 2026 ein.

Zur Zeitleiste: BMG, Geschichte der GKV · Bundestag, Geschichte der Beitragstragung (PDF) · BMG, Änderungen der Beitragstragung (PDF) · BMG, 50 Jahre Gesundheitsgeschichte (PDF) · GKV-Spitzenverband, Finanzierung · BMG, Gesundheitsfonds · Bundestag, Gesetzgebungsverfahren und Verkündung

Was die Jahresrechnungen der Krankenkassen zeigen

2024 gaben die Krankenkassen zusammen 6,57 Milliarden Euro mehr aus, als sie einnahmen. 2025 erzielten sie einen Überschuss von 3,18 Milliarden Euro. Gleichzeitig stiegen ihre Ausgaben von 327,41 auf 352,66 Milliarden Euro. Der Wechsel ins Plus erklärt sich rechnerisch daraus, dass die Einnahmen noch stärker stiegen. Eine verbesserte Jahresbilanz allein sagt also wenig darüber aus, ob Behandlungen günstiger geworden sind.

Weshalb können die Kassen im Plus und der Fonds im Minus liegen? Im ersten Halbjahr 2026 erzielten die Kassen nach vorläufigen Zahlen bei 188,9 Milliarden Euro Einnahmen und 186,3 Milliarden Euro Ausgaben einen Überschuss von 2,6 Milliarden Euro. Der Gesundheitsfonds verzeichnete im selben Zeitraum ein Minus von 5,9 Milliarden Euro. Er überweist monatlich gleichmäßige Zuweisungen, während Beiträge etwa auf Weihnachtsgeld erst später im Jahr eingehen. Die Kassen verfügten am Halbjahresende über rund 7,5 Milliarden Euro Finanzreserven. Dieser Bestand ist vom Ergebnis der sechs Monate zu unterscheiden. BMG, vorläufige Finanzergebnisse Januar–Juni 2026

Eine weitere Perspektive bietet die Monatsstatistik für Januar bis September 2026. Für Kassen und Gesundheitsfonds zusammen weist sie 275,517 Milliarden Euro Einnahmen und 278,921 Milliarden Euro Ausgaben aus. Das ergibt ein Minus von 3,404 Milliarden Euro für diese neun Monate. Es beschreibt eine andere Gruppe und einen längeren Zeitraum als das Halbjahresergebnis der Kassen. BMG, Monatsstatistik September 2026, S. 1 (PDF)

Warum der Finanzierungsdruck trotz Überschuss bleibt

Im ersten Halbjahr 2026 wuchsen die Beitragseinnahmen ohne Zusatzbeiträge um 4,1 Prozent gegenüber dem Vorjahreszeitraum. Die Leistungsausgaben stiegen um 7,4 Prozent. Höhere Zusatzbeiträge können den Abstand in der Kassenrechnung vorerst auffangen. Die beiden Wachstumsraten haben aber unterschiedliche Ausgangsbeträge. Ihre Differenz von 3,3 Prozentpunkten lässt sich deshalb nicht in eine erforderliche Erhöhung des Zusatzbeitragssatzes umrechnen. BMG, vorläufige Finanzergebnisse Januar–Juni 2026

1. Die Beitragsbasis wächst mit Beschäftigung, Löhnen und Renten

Wenn Löhne steigen oder mehr Menschen versicherungspflichtig arbeiten, kann dieselbe Beitragshöhe mehr Einnahmen bringen. Bei Kurzarbeit, schwacher Beschäftigung oder einem Wechsel vom Erwerbsleben in eine niedrigere Rente kann die Basis je Mitglied langsamer wachsen. Die Beitragsbemessungsgrenze begrenzt zudem, wie weit höhere Einkommen die Einnahmen erhöhen. Bei freiwillig Versicherten richtet sich die Bemessung nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit im gesetzlichen Rahmen. Für eine Prognose reicht daher die Zahl der Einwohnerinnen und Einwohner allein nicht aus. § 223 SGB V · § 226 SGB V · § 240 SGB V

2. Personal, Preise und Behandlungsmengen wirken gleichzeitig

Im Krankenhaus fielen im ersten Halbjahr 2026 rund 9,3 Prozent höhere Ausgaben an. Darin stecken auch Rechnungszuschläge für die Transformation der Krankenhäuser. Nach Bereinigung um diesen Effekt beziffert das BMG den Anstieg auf 6,3 Prozent. Wer die vollen 9,3 Prozent allein mit mehr Behandlungen erklärt, würde diesen Finanzierungseffekt übersehen. Für die Einordnung zählen auch Tariflöhne, Fallzahlen und der Aufwand je Fall. Im Grundmodell der dualen Krankenhausfinanzierung stehen öffentliche Investitionsförderung und Vergütung der Behandlungen nebeneinander. BMG, vorläufige Finanzergebnisse Januar–Juni 2026 · § 4 KHG

Bei Arzneimitteln können höhere Ausgaben entstehen, wenn mehr Menschen behandelt werden, neue Therapien bisherige Mittel ersetzen oder die Ausgaben je Behandlung steigen. Eine teure Therapie kann Folgebehandlungen vermeiden oder die Lebensqualität verbessern. Ob sie das erreicht und für welche Patientengruppe, ist eine andere Frage als die Höhe der Rechnung im Einführungsjahr. Im selben Halbjahr stiegen die Arzneimittelausgaben um 5,1 Prozent, die Verwaltungskosten um 0,6 Prozent. Einsparungen in der Verwaltung allein erklären daher wenig über den aktuellen Ausgabenanstieg. BMG, vorläufige Finanzergebnisse Januar–Juni 2026

3. Alterung verändert Einnahmen und Versorgungsbedarf

Mit dem Renteneintritt kann die beitragspflichtige Einnahme sinken. Zugleich leben mehr Menschen über längere Zeit mit mehreren chronischen Erkrankungen. Wie stark das die Finanzen belastet, hängt unter anderem von gesunden Lebensjahren, Erwerbsbeteiligung und dem Zugang zu ambulanter Versorgung ab. Der RSA verteilt Mittel an Kassen mit unterschiedlichem Bedarf. Wenn alle Kassen zusammen mehr Geld für notwendige Leistungen benötigen, muss die GKV diesen Mehrbedarf weiterhin finanzieren. § 249a SGB V · § 266 SGB V

4. Einmalige Mittel überbrücken eine Lücke nur für begrenzte Zeit

Der reguläre Bundeszuschuss nach § 221 SGB V beträgt 2026 14,5 Milliarden Euro, 2027 sind 13,15 Milliarden Euro vorgesehen. Er gilt pauschal gesamtgesellschaftlichen Aufgaben. Daraus lässt sich kein Preis je familienversichertem Kind ableiten. Ein Bundesdarlehen verschafft dem Fonds ebenfalls liquide Mittel, begründet aber eine spätere Rückzahlung. Auch eine Reserve kann in einem schwierigen Jahr Zeit verschaffen. Wiederholt sich die Lücke, muss dauerhaft mehr Geld eingehen oder der Ausgabenpfad muss sich ändern. § 221 SGB V · BAS, Herbstschätzung vom 14.10.2026

Für die einzelne Kasse hat das praktische Folgen. Nach § 261 SGB V muss die satzungsmäßige Rücklage mindestens ein Fünftel der durchschnittlichen Monatsausgaben laut Haushaltsplan betragen. Eine Kasse kann ihren Zusatzbeitrag deshalb auch dann höher kalkulieren müssen, wenn ihre laufenden Einnahmen die Versorgung bereits decken. Die eigene Rücklage der Kasse und die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds haben unterschiedliche Aufgaben. § 261 SGB V · § 271 SGB V · BMG, vorläufige Finanzergebnisse Januar–Juni 2026

Welche Entscheidungen für 2027 bereits feststehen

Der Schätzerkreis aus BMG, BAS und GKV-Spitzenverband erwartete im Oktober Kassenausgaben von 370,1 Milliarden Euro für 2026 und 378,1 Milliarden Euro für 2027. Beides sind Prognosen. Das BMG hat am 30. Oktober den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz für 2027 auf 2,9 Prozent festgelegt. Ende Juni 2026 betrug der von den Kassen tatsächlich erhobene Durchschnitt 3,13 Prozent. Für den eigenen Gehaltszettel ist bei regulär Beschäftigten der Satz der gewählten Kasse maßgeblich. BAS, Herbstschätzung vom 14.10.2026 · BMG, Festlegung vom 30.10.2026 · § 242a SGB V

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom Juli 2026 tritt stufenweise in Kraft. Das BMG erwartet dadurch ein langsameres Ausgabenwachstum. Ob die Entlastung eintritt, lässt sich erst an späteren Rechnungsergebnissen beurteilen. Für die Versorgung zählt daneben, wie sich Wartezeiten, Erreichbarkeit und Behandlungsergebnisse entwickeln. Wenn eine Klinik Ausgaben einspart, aber unzureichende Nachsorge zu mehr Wiederaufnahmen führt, kann sich ein Teil der Kosten lediglich verlagern. Bundestag, Gesetzgebungsverfahren und Verkündung · BMG, Festlegung vom 30.10.2026

Was eine Änderung des Zusatzbeitrags für das eigene Einkommen bedeutet, zeigen die Rechenbeispiele auf dieser Seite. Die Übersicht der Reformoptionen stellt mögliche Entlastungen ihren Folgen für Versicherte und Versorgung gegenüber.

Wie berechnet sich die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds?

Eine Kasse versichert viele junge Berufstätige, eine andere viele Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen. Selbst bei gleich guter Versorgung unterscheiden sich ihre erwarteten Ausgaben. Der Risikostrukturausgleich (RSA) berücksichtigt solche Unterschiede bei der Verteilung der Fondsmittel. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) berechnet die Zuweisungen je Kasse. Beiträge einzelner Mitglieder und Leistungsrechnungen einzelner Versicherter lassen sich daraus nicht ablesen. § 266 SGB V

1. Von den erwarteten Ausgaben zur Grundpauschale

Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet die Grundpauschale aus den geschätzten berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld. Es verwendet die Prognosewerte, die der Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes für 2026 zugrunde lagen. Es zieht den gesondert finanzierten Leistungsausgabenanteil der Pauschalen für strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) ab. Geteilt durch die erwarteten Versichertenjahre ergibt das die jährliche Grundpauschale. Ein volles Versicherungsjahr zählt 2026 mit 365 Tagen. Für die monatliche Pauschale teilt das BAS den Jahresbetrag durch zwölf, für die tägliche durch 365. Auch beitragsfrei familienversicherte Personen bringen Versichertenzeiten ein. BAS-Verfahrensbestimmung 2026, Abschnitt B.1 (PDF)

Das BAS veröffentlicht für 2026 391,874804580500 Euro je versicherter Person und Monat bzw. 12,883555219085 Euro je Versichertentag. Außerdem veröffentlicht das BAS die Zu- und Abschläge der einzelnen Risikogruppen. BAS-Bekanntmachung 1/2026 mit Anlage

2. Wie das Risikoprofil den Betrag verändert

Das prospektive Modell nutzt unter anderem Krankheitsinformationen des Vorjahres, um Ausgaben im Ausgleichsjahr zu schätzen. Alter und Geschlecht, hierarchisierte Morbiditätsgruppen und regionale Merkmale fließen nach den Zuordnungsregeln ein. Bei einer Krankheit mit mehreren Schweregraden verhindert die Hierarchie, dass sich sämtliche Stufen addieren. Auch für Kostenerstattung, Versicherte mit Auslandswohnsitz und Krankengeld gelten eigene Berechnungsregeln. Das BAS führt die Gruppenbeträge und Versicherungszeiten je Kasse zusammen und wendet die Angleichungsfaktoren des jeweiligen Bescheids an. § 12 RSAV

3. Rechenbeispiel mit 4.500 Versichertentagen

Für das Beispiel runden wir die Grundpauschale auf 12,88 Euro. Wir betrachten zwei vereinfachte Versichertenprofile. Ihre zusammengefassten Abschläge und Zuschläge sowie die Tageszahlen sind frei gewählt. Die Beispielrechnung zeigt ausschließlich den risikoadjustierten Leistungsausgabenanteil.

1. Profil A · 3.000 Versichertentage × (12,88 € − 4,00 €) = 26.640 €.
2. Profil B · 1.500 Versichertentage × (12,88 € + 6,00 €) = 28.320 €.
3. Summe · 26.640 € + 28.320 € = 54.960 €.

Die Gegenprobe beginnt mit der Grundpauschale. Der Ausgangsbetrag für alle 4.500 Tage ergibt 57.960 Euro. Davon gehen 12.000 Euro für Profil A ab, 9.000 Euro für Profil B kommen hinzu. Das ergibt ebenfalls 54.960 Euro. Bei einer echten Kasse hängt das Ergebnis davon ab, wie lange Menschen mit welchen Risikomerkmalen bei ihr versichert waren.

4. Welche weiteren Zahlungen und Anpassungen gibt es?

• Sonstige Ausgaben. Für Satzungs- und Ermessensleistungen, DMP und Verwaltung gibt es eigene Zuweisungen. Für strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) erhält die Kasse 2026 monatlich 12,69 Euro je RSA-wirksam eingeschriebener Person. Nimmt dieselbe Person gleichzeitig etwa an einem Diabetes- und einem Herzkrankheitsprogramm teil, bleibt es bei einer Programmkostenpauschale. Für bestimmte Vorsorge- und Früherkennungsleistungen ist eine weitere Pauschale vorgesehen. Nimmt jemand im selben Ausgleichsjahr bei derselben Kasse mehrere dieser Leistungen in Anspruch, zählt allein die höchste erreichte Pauschalenstufe. § 270 SGB V · § 15 RSAV
• Mitgliederbezogene Anpassung. Das BAS gleicht den Unterschied zwischen verfügbarem Zuweisungsvolumen und erwarteten standardisierten Ausgaben aus. Dafür zählen Mitglieder. Eine beitragsfrei familienversicherte Person zählt bei diesem Schritt nicht als eigenes Mitglied. § 17 RSAV
• Risikopool für Hochkostenfälle. Überschreiten berücksichtigungsfähige tatsächliche Ausgaben einer Person den jährlichen Schwellenwert um 20.000 Euro, erhält die Kasse daraus 80 Prozent, also 16.000 Euro. Die durch den Pool gedeckten Ausgaben bleiben bei den standardisierten Leistungsausgaben außer Ansatz. § 268 SGB V
• Einkommensausgleich beim Zusatzbeitrag. Hier zählt die Finanzkraft der Mitglieder. Verwendet werden der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz, die GKV-weit durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied und die Mitgliederzahl der Kasse. Mit dem BAS-Wert für 2026 von 2.785,68 Euro und einem angenommenen Satz von 3 Prozent ergeben sich rechnerisch rund 83,57 Euro je Mitglied und Monat. § 270a SGB V

5. Vom monatlichen Abschlag zum Jahresausgleich

Im laufenden Jahr erhalten die Kassen monatliche Abschläge auf Basis vorläufiger Daten. Das BAS berechnet die Beträge mit neueren Meldungen erneut. Der Grundlagenbescheid III/2026 enthält beispielsweise unterschiedliche Faktoren für Januar bis Juni und für die Monate ab Juli. Im Jahresausgleich nach Abschluss des Ausgleichsjahres setzt das BAS die Zuweisungen anhand der Jahresdaten fest und verrechnet die Differenz zu den vorläufigen Zahlungen. Für die Kasse kann sich eine Nachzahlung oder eine Rückzahlung ergeben. § 16 RSAV · § 18 RSAV · BAS-Bekanntmachung 13/2026