Verträge der Krankenkassen: Wie entstehen Preise für Behandlungen?

Warum nicht jede Praxis mit jeder Krankenkasse verhandelt

Mit der Krankenversicherung von 1883 brauchten Kassen verlässliche ärztliche Hilfe für ihre Mitglieder. Lange schlossen sie Verträge mit einzelnen Ärzten. Das führte zu Konflikten darüber, wer zu welchen Bedingungen Kassenpatienten behandeln durfte. 1931 wurden Kassenärztliche Vereinigungen flächendeckend rechtlich verankert. Heute vereinbaren Verbände wesentliche Regeln gemeinsam. Ein solcher Kollektivvertrag erreicht viele Praxen und Versicherte auf einmal.

Im Krankenhaus verlief die Entwicklung anders. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 ordnete die Verantwortung für Investitionen und laufende Behandlungskosten. Lange spielten die eigenen Kosten des jeweiligen Krankenhauses eine entscheidende Rolle für die Vergütung. Ab 2003 wurden für viele Klinikbehandlungen schrittweise Fallpauschalen eingeführt. Eine kürzere Verweildauer konnte nun wirtschaftlich vorteilhaft sein. Allerdings blieb es attraktiv, mehr Fälle zu behandeln. Die heutige Vorhaltevergütung soll einen Teil dieses Fallzahlanreizes mindern.

Bei neuen Arzneimitteln brachte 2011 das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, kurz AMNOG, ein weiteres Prinzip. Welche Vorteile hat das neue Mittel für Patientinnen und Patienten gegenüber der geeigneten bisherigen Behandlung? Das Ergebnis dieser Bewertung beeinflusst die anschließende Preisverhandlung. Eine Zulassung, der vom Hersteller angesetzte Preis und der von der Kasse gezahlte Erstattungsbetrag beantworten unterschiedliche Fragen.

Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Vorgeschichte der KVen · Bundeszentrale für politische Bildung zur Geschichte der Klinikvergütung · G-BA zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln

Wie wird eine ärztliche Leistung vergütet?

Für die ambulante vertragsärztliche und vertragspsychotherapeutische Versorgung legt der Bewertungsausschuss aus Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) fest, welche Leistung abrechenbar ist und wie viele Punkte ihr zugeordnet sind. Regionale Vertragspartner vereinbaren auf dieser Grundlage die Euro-Gebührenordnung. Entscheidend sind auch der Behandlungsanlass und die Abrechnungsvoraussetzungen der jeweiligen Gebührenordnungsposition.

Vom Punktwert zum Eurobetrag. Der bundesweite Orientierungswert 2026 beträgt 12,7404 Cent je Punkt. Eine beispielhafte Leistung mit 500 Punkten entspricht auf dieser Grundlage 63,70 €. Für die tatsächliche Auszahlung an eine Praxis sind außerdem der regionale Punktwert, die Art der Vergütung und gegebenenfalls der Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) maßgeblich.

Die Kassen zahlen den KVen eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Bestimmte Leistungen werden außerhalb dieser Gesamtvergütung vergütet. Bei besonderen Versorgungsverträgen nach § 140a SGB V können einzelne Kassen mit ihren Vertragspartnern eigene Vergütungsregeln vereinbaren.

§ 87 SGB V · § 87a SGB V · § 87b SGB V · Beschluss zum Orientierungswert 2026 · BMG zur ärztlichen Vergütung · Arztbesuch als Kassenleistung

Wie entsteht der Preis eines Krankenhausfalls?

Bei vielen somatischen stationären Behandlungen wird der Fall nach Diagnosen, Prozeduren und weiteren Merkmalen einer Fallgruppe (DRG) zugeteilt. Der bundesweite Katalog ordnet ihr eine Bewertungsrelation zu. Auf Landesebene vereinbaren Krankenhausgesellschaft und Kostenträger den Landesbasisfallwert. Das Produkt aus beiden Größen ergibt im vereinfachten Regelfall den fallbezogenen Erlösanteil.

Modellrechnung mit frei gewählten Zahlen. Eine Bewertungsrelation von 1,20 und ein Landesbasisfallwert von 4.500 € ergeben 5.400 €. Pflegeentgelte aus dem gesondert vereinbarten Pflegebudget, Zusatzentgelte sowie Zu- oder Abschläge können den Rechnungsbetrag verändern. Das InEK veröffentlicht die Systemgrundlagen. Der Vorhaltebewertungsrelationen-Katalog ist der Fallpauschalenvereinbarung 2026 nachrichtlich beigefügt.

Für Psychiatrie und Psychosomatik gelten eigene Entgeltregeln. Auch ambulante Krankenhausleistungen und die sektorenübergreifende Vergütung nach § 115f SGB V sind gesondert zu prüfen. Bei der dualen Krankenhausfinanzierung sind für die Investitionsförderung grundsätzlich die Länder zuständig.

BMG zum Landesbasisfallwert · aG-DRG-System 2026 · § 115f SGB V · Krankenhausbehandlung und Eigenanteil

Vom Herstellerpreis zur Ausgabe der Krankenkasse

Bei neuen Wirkstoffen bewertet der G-BA grundsätzlich den Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Auf Grundlage seines Beschlusses verhandeln der GKV-Spitzenverband und das pharmazeutische Unternehmen den Erstattungsbetrag. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle. Der vereinbarte oder festgesetzte Betrag gilt im Regelfall rückwirkend ab dem siebten Monat nach dem erstmaligen Inverkehrbringen.

Bei Festbeträgen fasst der G-BA geeignete Arzneimittel zu Gruppen zusammen. Der GKV-Spitzenverband setzt den Festbetrag als Erstattungsobergrenze fest. Liegt der Abgabepreis darüber, können neben der gesetzlichen Zuzahlung Mehrkosten entstehen. Für den Einzelfall ist zu prüfen, ob eine Versorgung zum Festbetrag möglich ist.

Für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel prägen regelmäßig gesetzliche Großhandels- und Apothekenzuschläge sowie die Umsatzsteuer den Apothekenabgabepreis. Gesetzliche Abschläge und vertragliche Rabatte können die Nettoausgabe der Krankenkasse mindern. Eine Kasse kann mit Herstellern Rabattverträge schließen. Deshalb lässt sich ihre endgültige Ausgabe aus dem auf der Packung oder Rechnung ausgewiesenen Preis allein nicht ablesen.

§ 35 SGB V · § 35a SGB V · § 130a SGB V · § 130b SGB V · G-BA zur frühen Nutzenbewertung · Arzneimittel und Zuzahlung in der Apotheke

Wie unterscheiden sich Zahnarzthonorar und Festzuschuss?

In der vertragszahnärztlichen Versorgung beschreibt der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) die abrechenbaren Leistungen und ihre Bewertung. Der maßgebliche Punktwert hängt vom Leistungsbereich und der geltenden Vereinbarung ab. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen rechnen die vertragszahnärztlichen Leistungen mit den Kassen ab.

Bei Zahnersatz bestimmt der Befund den Festzuschuss zur Regelversorgung. Praxis- und Laborkosten, gewählte Versorgungsform, Bonus und gegebenenfalls ein Härtefall beeinflussen den verbleibenden Eigenanteil. Ein höherer Rechnungspreis für eine aufwendigere Ausführung lässt den befundbezogenen Zuschuss allein noch nicht steigen.

§ 55 SGB V · § 57 SGB V · KZBV zum Bundesmantelvertrag · Festzuschuss und Heil- und Kostenplan

Wer vereinbart Preise für Therapie und Hilfsmittel?

Heilmittel. Für Physiotherapie, Ergotherapie und andere Heilmittelbereiche schließt der GKV-Spitzenverband mit den maßgeblichen Berufsorganisationen bundesweite Verträge. Die Vergütungsanlage nennt den Betrag je abrechenbarer Position. Bei einer Verordnung mit sechs gleichartigen Behandlungseinheiten ergibt sich der Wert grundsätzlich aus sechs Einheiten mal Vertragspreis. Ein abrechenbarer Hausbesuch oder eine andere Position kann hinzukommen. Für die Höhe ist die zum Leistungszeitpunkt geltende Vergütungsanlage maßgeblich.

Hilfsmittel. Krankenkassen, Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften vereinbaren mit Leistungserbringern oder deren Zusammenschlüssen Preis, Qualität, Beratung, Service und Abrechnung. Ein Vertrag kann für ein Hilfsmittel beispielsweise eine Versorgungspauschale einschließlich Anpassung und Betreuung vorsehen. Bei einem Hörgerät sind medizinisch notwendige Ausstattung, gesetzliche Zuzahlung und freiwillig gewählte Extras getrennt zu prüfen.

§ 33 SGB V · § 125 SGB V · § 127 SGB V · Verordnung und Kosten bei Krankengymnastik · Beispiel Hörgerät

Weitere Vergütungsverträge im Überblick

Häusliche Krankenpflege

Rahmenempfehlungen und Verträge mit Pflegediensten regeln unter anderem Leistungsinhalt und Vergütung. Für einen Verbandwechsel sind Verordnung, Vertragsposition und gegebenenfalls vereinbarte Wegepauschalen zu prüfen. § 132a SGB V · Beispiel Verbandwechsel

Rehabilitation

Bei stationärer Rehabilitation zulasten der GKV vereinbaren Krankenkassen und zugelassene Einrichtungen die Vergütung. Ein vereinbarter Tages- oder Pauschalsatz, die Dauer und der Leistungsumfang bestimmen die Abrechnung. Zuerst ist der zuständige Rehabilitationsträger zu klären. § 111 SGB V · Vergütung in der Rehabilitation

Hebammenhilfe

Der Vertrag zwischen GKV-Spitzenverband und maßgeblichen Verbänden legt die abrechenbaren Leistungen und die Vergütung fest. Für eine Wochenbettbetreuung kommt es auf die konkrete Position und vereinbarte Zuschläge an. § 134a SGB V · Beispiel Wochenbettbetreuung

Krankenfahrten und Krankentransport

Je nach Landesrecht und Beförderungsart ergeben sich Entgelte aus Gebührenregelungen oder Vergütungsverträgen. Für den Zahlungsanspruch ist zusätzlich zu prüfen, ob die konkrete Fahrt die Leistungsvoraussetzungen erfüllt. § 133 SGB V · Fahrkosten als Kassenleistung

Kollektivvertrag oder besonderes Angebot Ihrer Kasse?

Für einen gewöhnlichen Besuch in einer zugelassenen Vertragsarztpraxis genügt in der Regel die Gesundheitskarte. Die Praxis rechnet ihre Kassenleistungen über die Kassenärztliche Vereinigung ab. Dass die Praxis dafür eine Fallpauschale oder Punkte erhält, erzeugt für den Versicherten allein keine zusätzliche Rechnung.

Bei einer besonderen Versorgung können einzelne Kassen und Anbieter gezielt zusammenarbeiten. Beispiel Hausarztprogramm: Die freiwillige Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung bindet die teilnehmende Person grundsätzlich mindestens ein Jahr an die gewählte Hausarztpraxis. Für Facharztbesuche gelten Überweisungsregeln mit Ausnahmen, etwa für Augen- und Frauenärzte. Praktisch lohnt die Frage, ob die eigene Praxis teilnimmt, wie die Vertretung geregelt ist und welche Ausnahmen der Vertrag nennt. Solche bestehenden Angebote lassen sich schon heute nutzen, während das allgemeine Primärversorgungssystem politisch noch vorbereitet wird.

§ 73b SGB V zur hausarztzentrierten Versorgung · BMG zum Fachdialog über die Primärversorgung · BMG zur ambulanten Vergütung

Was die Reform am Apothekentresen und beim Zahnersatz verändert

Vertragspreis und Eigenanteil können sich unabhängig voneinander ändern. Ein günstigerer Einkauf der Kasse führt nicht automatisch zu einer niedrigeren gesetzlichen Zuzahlung. Wie sich unterschiedliche Größen auswirken, zeigen zwei Beispiele nach dem im Juli 2026 verkündeten Gesetz.

Für Festzuschüsse, die vor dem 1. Januar 2027 bereits bewilligt wurden, gelten die bisherigen Zuschussregeln. Der Tag der Bewilligung kann daher wichtiger sein als der Tag, an dem die Krone eingesetzt wird. Ein Härtefall kann die Kosten der Regelversorgung weiter abdecken. Wer eine aufwendigere Ausführung wählt, sollte sich den verbleibenden Eigenanteil vorher beziffern lassen.

Bei gesetzlichen Zuzahlungen schützt die jährliche Belastungsgrenze. Sie richtet sich regelmäßig nach 2 Prozent der maßgeblichen jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei schwerwiegend chronisch Kranken unter den gesetzlichen Voraussetzungen nach 1 Prozent. Heben Sie Belege auf. Freiwillige Extras und der Eigenanteil beim Zahnersatz sind von diesen gesetzlichen Zuzahlungen zu unterscheiden.

Bundestag zum verkündeten GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz · Gesetz vom 24. Juli 2026 im Wortlaut mit Inkrafttretensregeln · § 62 SGB V zur Belastungsgrenze

Was die Vorhaltevergütung für eine Klinik vor Ort bedeutet

Eine Notfallstruktur kostet auch in einer ruhigen Nacht Geld. Personal, Räume und Geräte müssen bereitstehen. Die Reform sieht vor, einen Teil der bisherigen fallabhängigen Vergütung als Vorhaltevergütung auszuweisen. Den Umfang beeinflussen unter anderem die zugewiesenen Leistungsgruppen und die Berechnungsregeln. Eine Klinik erhält dadurch nicht für jede freie Station automatisch ihre tatsächlichen Kosten erstattet.

Nach der 2026 beschlossenen Anpassung erfolgt der Übergang schrittweise. 2026 und 2027 sind für die Einführung der Vorhaltevergütung budgetneutral vorgesehen. 2028 und 2029 folgt die Annäherung an die neue Verteilung, ab 2030 soll sie vollständig finanzwirksam sein. Für Patientinnen und Patienten zählt unmittelbar, welche Leistungen am Standort verfügbar sind. Aus dem nationalen Zeitplan allein folgt kein Schließungsdatum für das örtliche Krankenhaus.

BMG zum Krankenhausreformanpassungsgesetz · Bundestag zum verkündeten Krankenhausreformanpassungsgesetz