Grundsätze der Leistungsgewährung in der GKV
Was können Sie mit der Gesundheitskarte in Anspruch nehmen, und wann brauchen Sie eine Zusage Ihrer Krankenkasse? Leistungsanspruch, Abrechnung und eigener Kostenanteil lassen sich getrennt prüfen.
Stand 10. November 2026 · Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland
Zu den Leistungsbereichen · Antrag und Checkliste
Woraus entsteht der Leistungsanspruch?
Die Leistungsarten stehen in § 11 SGB V. Ob im konkreten Fall ein Anspruch besteht, richtet sich nach den Vorschriften für die jeweilige Leistung. Bei einer Krankenbehandlung kommt es zum Beispiel darauf an, ob sie erforderlich ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisieren viele dieser Voraussetzungen. § 11 SGB V · § 27 SGB V · § 92 SGB V
Leistungen nach Thema
Gesundheitskarte, Verordnung oder Kostenerstattung?
Versicherte erhalten die Versorgung in der Regel als Sach- oder Dienstleistung. In einer Vertragsarztpraxis weisen Sie Ihren Versicherungsschutz mit der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nach. Wenn die Karte fehlt, kann die Krankenkasse der Praxis eine Ersatzbescheinigung schicken. Die Praxis rechnet über das GKV-System ab. Bei bestimmten Leistungen ist zusätzlich eine ärztliche Verordnung oder eine vorherige Genehmigung erforderlich. Eine Verordnung allein beantwortet deshalb noch nicht alle Kostenfragen. § 2 SGB V · Beispiel Heil- und Hilfsmittel
Eine privat bezahlte Rechnung wird nur unter den gesetzlichen Voraussetzungen erstattet. Bei einer geplanten Selbstbeschaffung ist insbesondere wichtig, ob die Kasse vorher mit dem Antrag befasst war. Für eine unaufschiebbare Leistung, die die Kasse nicht rechtzeitig erbringen konnte, und für eine zu Unrecht abgelehnte notwendige Leistung sieht § 13 Abs. 3 eigene Erstattungsregeln vor. § 13 SGB V
Wie prüft die Kasse Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit?
Die Versorgung muss den individuellen Bedarf decken, medizinisch geeignet und wirtschaftlich sein. Bieten zwei Versorgungen denselben notwendigen Nutzen, spielt der Preis eine Rolle. Erfüllt die günstigere Ausführung den individuellen Bedarf nicht, muss die Eignung der anderen Ausführung geprüft werden. Beim Hörgerät zählt etwa, ob die Versorgung den erforderlichen Behinderungsausgleich erreicht. Ein allein aus Komfortgründen gewähltes Extra kann Mehrkosten auslösen. § 12 SGB V · § 33 SGB V
Zuzahlung, Eigenanteil und Mehrkosten auseinanderhalten
Eine gesetzliche Zuzahlung kann auch bei voller Bewilligung anfallen, etwa bei einem Arzneimittel. Beim Zahnersatz ergibt sich der Eigenanteil aus den Behandlungskosten abzüglich des Zuschusses. Freiwillig gewählte Extras können weitere private Kosten verursachen. Für gesetzliche Zuzahlungen gibt es eine jährliche Belastungsgrenze. Sie beträgt grundsätzlich 2 % der maßgeblichen jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei schwerwiegend chronischer Erkrankung unter den gesetzlichen Voraussetzungen 1 %. Bewahren Sie Belege für die Befreiungsprüfung auf. § 61 SGB V · § 62 SGB V · Festzuschuss bei Zahnersatz
Vom Antrag zur Entscheidung
Fragen Sie bei planbaren Leistungen vor Beginn, welche Verordnung, Befunde, Kostenvoranschläge oder Genehmigungen erforderlich sind. Beim Zahnersatz prüft die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan. Bei medizinischer Rehabilitation können je nach Ziel unterschiedliche Träger zuständig sein. Bei einer Ablehnung helfen ein begründeter Bescheid und die Rechtsbehelfsbelehrung dabei, die Entscheidung zu prüfen. § 13 SGB V · Widerspruch und Rechtsschutz