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Behandlung durch die gesetzliche Krankenkasse

In der Vertragsarztpraxis genügt für viele Leistungen die Gesundheitskarte. Bei einer stationären Aufnahme kommen die Krankenhausvergütung und eine mögliche Zuzahlung hinzu.

Stand 10. November 2026 · Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland

Behandlung nach Bereich

Was übernimmt die Kasse in Praxis und Klinik?

Arztpraxis: Vom EBM-Punkt zum Honorar

Haus- und Facharztpraxen rechnen die Leistungen der vertragsärztlichen Regelversorgung bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Im Bewertungsausschuss legen die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) fest. Er bestimmt, welche Leistungen abrechenbar sind und wie viele Punkte sie haben. Regional vereinbaren die KV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen unter anderem den Punktwert und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Die KV verteilt das Honorar nach den anwendbaren Regeln. Bestimmte Leistungen werden außerhalb dieser Gesamtvergütung bezahlt. KBV zum EBM · § 87a SGB V · § 87b SGB V

In der Sprechstunde. Kommt eine Patientin im selben Quartal mehrfach wegen desselben Problems, können die Kontakte bereits mit einer Versicherten- oder Grundpauschale abgegolten sein. Eine zusätzliche Untersuchung ist gesondert berechnungsfähig, wenn der EBM die Position vorsieht und deren Voraussetzungen erfüllt sind.

Kosten 2026. Für die medizinisch notwendige vertragsärztliche Behandlung fällt beim Praxisbesuch keine gesetzliche Zuzahlung an. Eine privat vereinbarte Selbstzahlerleistung wird separat berechnet.

Krankenhaus: Fallpauschale und Pflegebudget

Bei einer vollstationären somatischen Behandlung im Fallpauschalensystem bestimmen Diagnosen, Eingriffe und weitere Falldaten die Fallgruppe (DRG). Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkuliert den Katalog. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbaren das System auf Bundesebene. Für den Landesbasisfallwert verhandeln die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss der privaten Krankenversicherung. § 17b KHG · § 10 KHEntgG · InEK-Fallpauschalenkatalog 2026

Beispiel Hüftoperation. Für den Fallpauschalenanteil wird das effektive Relativgewicht des Falls mit dem Landesbasisfallwert multipliziert. Hinzu kommen je nach Fall etwa Zusatzentgelte oder Zuschläge. Für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen verhandeln Klinik und Kostenträger ein eigenes Pflegebudget. Der Vorhaltebewertungsrelationen-Katalog ist der Fallpauschalenvereinbarung 2026 nachrichtlich beigefügt. Für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gelten eigene Entgeltregeln. Pflegebudget nach § 6a KHEntgG · GKV-Spitzenverband zum System 2026 · § 17d KHG

Kosten 2026. Erwachsene zahlen bei vollstationärer Krankenhausbehandlung grundsätzlich 10 € je Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr. Fünf Tage ergeben 50 €, sofern noch alle fünf Tage zuzahlungspflichtig sind. § 39 SGB V

GKV-Ausgaben 2025 in Deutschland: ambulant-ärztliche Behandlung 54,00 Mrd. €, Krankenhausbehandlung 111,53 Mrd. €. Jahresrechnung im Vergleich

Checkliste für die Behandlung
Diese Punkte habe ich geprüft

Die ersten Tage nach dem Krankenhausaufenthalt organisieren

Wer am Freitag aus der Klinik nach Hause kommt, braucht möglicherweise schon am Wochenende Medikamente oder Hilfe bei der Wundversorgung. Besprechen Sie mit der Station frühzeitig, was bis zum ersten Termin in der weiterbehandelnden Praxis geregelt sein muss.

Von der Station zurück in die Praxis
  1. Vor der EntlassungVersorgungsbedarf und erste Kontrolle klären.
  2. Am EntlassungstagBrief, Medikamentenliste und nötige Verordnungen mitnehmen.
  3. Beim FolgeterminBefunde, Medikamente und weiteren Behandlungsplan abgleichen.

Bei einer Entlassung vor dem Wochenende lohnt es sich, die Öffnungszeiten von Praxis und Apotheke einzubeziehen.

Noch auf der Station nachfragen

Im Entlassmanagement klärt das Krankenhaus mit Ihrer Einwilligung, welche Versorgung Sie nach der Entlassung benötigen. Bitten Sie um den Entlassbrief für die Praxis, eine verständliche Medikamentenliste und Auskunft zu ausstehenden Befunden. Fragen Sie bei einer neu eingestellten Arzneitherapie, ob die Versorgung bis zum Folgetermin gesichert ist. Für die Überbrückung kann die Klinik unter den gesetzlichen Voraussetzungen selbst Verordnungen ausstellen.

Was ein Aufenthalt kostet

Für die vollstationäre Krankenhausbehandlung zahlen volljährige gesetzlich Versicherte grundsätzlich zehn Euro je Kalendertag für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr. Aufnahme- und Entlassungstag zählen mit. Zeigen Sie eine gültige Zuzahlungsbefreiung oder Belege für frühere Aufenthalte vor. Zusätzliche Wahlleistungen wie ein gewünschtes Einbettzimmer können gesonderte Kosten auslösen. Lassen Sie sich den Tagespreis nennen, bevor Sie unterschreiben.

Muss ich bei meinem familienversicherten neunjährigen Kind mit zehn Euro am Tag rechnen?

Für das Kind fällt diese gesetzliche Krankenhauszuzahlung nicht an. Fragen Sie bei Ihrer eigenen Mitaufnahme gesondert, ob sie medizinisch erforderlich ist oder zusätzliche Unterkunftskosten entstehen.

Die Klinik nennt eine Kontrolle nach drei Tagen. Wer bekommt den Befund?

Lassen Sie im Entlassbrief festhalten, wer die Kontrolle übernehmen und wohin die Klinik ausstehende Ergebnisse schicken soll. Vereinbaren Sie den Termin möglichst vor der Entlassung.

Quellen zum Nachlesen