Krankenkassen verstehen: von AOK, IKK, BKK und Ersatzkassen bis zum Verwaltungsrat

Warum gibt es AOK, IKK, BKK und Ersatzkassen?

Die Kaiserliche Botschaft von 1881 traf auf eine Arbeitswelt, in der verschiedene Gruppen längst eigene Formen der Hilfe kannten. Wer krank wurde, wandte sich je nach Ort etwa an eine Handwerkskasse, eine Fabrikkasse oder einen Hilfsverein. Das Gesetz von 1883 knüpfte an solche Einrichtungen an. So entstand eine gesetzliche Krankenversicherung mit mehreren selbstständigen Trägern. Die Abkürzungen auf den heutigen Gesundheitskarten erzählen, welche Gemeinschaft ursprünglich füreinander einstand.

AOK · IKK · BKK · Ersatzkassen

AOK – die Ortskrankenkassen

Mit der Einführung der Pflichtversicherung entstanden ab 1884 örtliche Krankenkassen. Gemeinden errichteten Kassen für die versicherungspflichtigen Beschäftigten ihres Ortes, anfangs häufig auch nach Gewerbezweigen gegliedert. Neben den Ortskassen gab es zunächst eine Gemeindekrankenversicherung für Menschen, die keiner Krankenkasse angehörten. Mit der Reichsversicherungsordnung gewann die allgemeine örtliche Absicherung an Gewicht. Der Ortsbezug erklärt den Namen Allgemeine Ortskrankenkasse.

Viele örtliche Kassen schlossen sich später zu größeren regionalen Trägern zusammen. Beispielsweise entstand am 1. April 1994 die AOK Baden-Württemberg aus den bis dahin selbstständigen AOKs des Landes. „Die AOK“ bezeichnet im Alltag also eine Kassenart. Rechtlich ist für einen Bescheid oder den Zusatzbeitrag die jeweilige regionale Kasse verantwortlich. Wählbar ist grundsätzlich die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts.

Chronik der AOK Baden-Württemberg · § 173 SGB V zum Kassenwahlrecht

IKK – die Kassen des Handwerks

In Zünften und Gesellenvereinigungen halfen sich Handwerker bereits vor der Industrialisierung bei Krankheit. Später organisierten Innungen als Zusammenschlüsse von Handwerksbetrieben die Absicherung über einzelne Werkstätten hinweg. Das Gesetz von 1883 erkannte Innungskrankenkassen als Träger an. Der gemeinsame Bezug war das Handwerk. Ein Bäckermeister mit kleiner Belegschaft musste also keine eigene Betriebskasse unterhalten, um Teil einer größeren Gemeinschaft zu sein.

Die deutsche Teilung unterbrach diese Entwicklung im Osten. Im Zuge der Wiedervereinigung ging etwa im August 1990 von der Potsdamer Friseurinnung eine Initiative zur Gründung einer IKK aus. Ab den 1990er-Jahren weitete sich der Versichertenkreis aus. Heute kann zum Beispiel auch eine Büroangestellte außerhalb des Handwerks eine für ihren Wohn- oder Beschäftigungsort geöffnete IKK wählen.

IKK e. V. zur Geschichte der Innungskrankenkassen · § 173 SGB V zum Kassenwahlrecht

BKK – von der Fabrikkasse zur Betriebskrankenkasse

Schon vor dem Reichsgesetz gründeten Belegschaften und Unternehmer betriebliche Unterstützungskassen. Beiträge der Gemeinschaft halfen den Familien etwa bei Krankheit oder einem Todesfall. Aus solchen Fabrikkassen entwickelten sich Betriebskrankenkassen. Anders als bei einer Innung verband die Beschäftigten hier derselbe Betrieb. Aus dieser Nähe erklären sich bis heute manche Firmennamen und Angebote zur betrieblichen Gesundheitsförderung.

Mit der erweiterten Kassenwahl ab 1996 konnten sich Betriebskrankenkassen durch ihre Satzung für weitere Versicherte öffnen. Eine geöffnete BKK kann heute für jemanden wählbar sein, der nie bei dem namensgebenden Unternehmen gearbeitet hat. Daneben bestehen betriebsbezogene Kassen. Bei einer solchen BKK ist die Beschäftigung im Trägerbetrieb ein gesetzlicher Zugangsweg. Weitere persönliche Wahlrechte können etwa aus einer früheren Versicherung folgen.

BKK Landesverband Süd zur Geschichte der Betriebskassen · § 173 SGB V zum Kassenwahlrecht

Ersatzkassen – warum heißen sie „Ersatz“?

Viele Ersatzkassen gingen aus freiwilligen Hilfskassen hervor. Darin organisierten sich zum Beispiel kaufmännische oder technische Beschäftigte. Anerkannte Hilfskassen mit ausreichenden Leistungen konnten für ihre Mitglieder die sonst vorgeschriebene Versicherung ersetzen. Daher stammt der Name. Das Hilfskassengesetz von 1876, die Reichsversicherungsordnung von 1911 und der Zusammenschluss kaufmännischer Kassen zu einem Verband 1912 markieren Schritte auf diesem Weg.

Lange gab es getrennte Angebote für Arbeiter und Angestellte. Mit der erweiterten Wahlfreiheit ab 1996 verlor diese berufliche Trennlinie ihre Bedeutung. Nach § 173 SGB V gehört jede Ersatzkasse zu den allgemeinen Wahlmöglichkeiten. Wer beispielsweise zur Techniker Krankenkasse möchte, braucht dafür heute keinen technischen Beruf. Ersatzkassen sind reguläre Träger der gesetzlichen Krankenversicherung.

vdek zur Geschichte der Selbstverwaltung und der Hilfskassen · Bundeszentrale für politische Bildung zu Ersatzkassen · § 173 SGB V zum Kassenwahlrecht

Wer entscheidet und wer führt die Geschäfte?

Das folgende Modell gilt für Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie Ersatzkassen. Sie haben einen ehrenamtlichen Verwaltungsrat als Selbstverwaltungsorgan und einen hauptamtlichen Vorstand. Für die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau gelten besondere Organisationsregeln.

Beispiel: Möchte eine Kasse eine gesetzlich zulässige Zusatzleistung in ihre Satzung aufnehmen, lässt der Vorstand Anspruch, Kosten und Umsetzbarkeit prüfen. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzungsänderung. Nach Genehmigung, Bekanntmachung und Inkrafttreten wendet die Verwaltung die Regel auf die Leistungsanträge an.

§ 31 SGB IV · § 35a SGB IV · § 195 SGB V · § 197 SGB V

Wie läuft ein Haushaltsjahr ab?

1. Planen. Der Vorstand schätzt für das Kalenderjahr insbesondere Zuweisungen, Beitragseinnahmen, Leistungs- und Verwaltungsausgaben. Der Haushaltsplan muss in Einnahmen und Ausgaben ausgeglichen sein. Für Aufstellung und Ausführung gelten Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit.
2. Feststellen und ausführen. Der Verwaltungsrat prüft die Annahmen und stellt den Plan fest. Der Vorstand übernimmt den Vollzug und berichtet über wesentliche Abweichungen. Der Haushaltsplan ermächtigt zu Ausgaben. Ob eine versicherte Person eine Leistung beanspruchen kann, richtet sich weiterhin nach dem Leistungsrecht.
3. Abrechnen und kontrollieren. Nach Jahresende stellt die Kasse die Jahresrechnung auf. Die Prüfung und der Vergleich von Plan und Ist zeigen unter anderem, ob Leistungs- oder Verwaltungsausgaben anders ausfielen als erwartet. Der Verwaltungsrat entscheidet über die Entlastung.

§ 67 SGB IV · § 68 SGB IV · § 69 SGB IV · § 70 SGB IV · § 77 SGB IV

Betriebsmittel, Rücklage und Verwaltungsvermögen

Betriebsmittel dienen insbesondere dazu, laufende gesetzliche und satzungsmäßige Aufgaben zu bezahlen. Die Rücklage sichert die Leistungsfähigkeit. Ihr Soll legt die Kasse in der Satzung fest. Gesetzlich beträgt die Mindestrücklage ein Fünftel der maßgeblichen durchschnittlichen Monatsausgaben. Zum Verwaltungsvermögen zählen beispielsweise betriebsnotwendige Grundstücke und Einrichtungen.

Beispiel. Bei maßgeblichen Monatsausgaben laut Haushaltsplan von 100 Mio. € beträgt die gesetzliche Mindestrücklage 20 Mio. €. Daneben gibt es eine eigene Obergrenze: Die Summe aus nicht laufend benötigten Betriebsmitteln, Rücklage und den gesetzlich erfassten, für Verwaltungsvermögen bereitgehaltenen Geldmitteln darf im Jahresdurchschnitt grundsätzlich 50 Mio. € erreichen. Die 50 Mio. € sind eine Grenze für die Summe dieser Positionen. Für Kassen mit weniger als 50.000 Mitgliedern bei Haushaltsaufstellung kann die Aufsicht auf Antrag unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine höhere Grenze zulassen.

Reichen die Betriebsmittel zum Ausgleich unterjähriger Schwankungen nicht aus, kann die Kasse Mittel aus der Rücklage zuführen. Gesetzlich vorgesehene Leistungsansprüche bleiben auch bei finanziellem Druck bestehen.

§ 259 SGB V · § 260 SGB V · § 261 SGB V · § 263 SGB V

Wer entscheidet über den Zusatzbeitrag?

Decken die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds den Finanzbedarf nicht, muss der kassenindividuelle Zusatzbeitrag in der Satzung geregelt werden. Der Vorstand bereitet die Kalkulation vor. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzungsänderung, die der Genehmigung der Aufsichtsbehörde bedarf. Bei der Bemessung sind die Deckung der geplanten Ausgaben und die vorgeschriebene Rücklage zu berücksichtigen. § 242 Abs. 1 SGB V begrenzt Beitragserhöhungen bei hohen Finanzreserven.

Eine wichtige Ausnahme gilt bei akut gefährdeter Leistungsfähigkeit. Ist kurzfristig eine Erhöhung erforderlich, hat der Vorstand bis zur Satzungsneuregelung selbst eine vorläufige Erhöhung zu beschließen. Dafür benötigt er ebenfalls die Genehmigung der Aufsicht. Kommt der erforderliche Beschluss nicht zustande, ordnet die Aufsichtsbehörde die notwendige Erhöhung an.

§ 242 SGB V · § 195 SGB V · Zusatzbeitrag aus Sicht der Mitglieder

Wer prüft die Rechtmäßigkeit?

Die Rechtsaufsicht prüft, ob die Kasse Gesetze und sonstiges maßgebendes Recht einhält. Bei bundesunmittelbaren Krankenkassen ist grundsätzlich das Bundesamt für Soziale Sicherung zuständig. Ist die Kasse auf ein Land begrenzt, ist die zuständige Landesbehörde verantwortlich. Erstreckt sich die Zuständigkeit auf zwei oder drei Länder, gilt Landesaufsicht nur, wenn die beteiligten Länder ein aufsichtführendes Land bestimmt haben.

§ 87 SGB IV · § 90 SGB IV

Welche Unterschiede sind bei der Kassenwahl noch wichtig?

Eine Auszubildende wohnt in Hessen und arbeitet in Bayern. Bei der AOK kommen grundsätzlich die Kassen des Wohn- und des Beschäftigungsorts in Betracht. Bei einer geöffneten BKK oder IKK zählt, ob ihre Satzung das betreffende Gebiet erfasst. Bei einer betriebsbezogenen BKK kann der Ausbildungsbetrieb den Zugang eröffnen. Eine Ersatzkasse kann sie unabhängig von der Berufsbezeichnung wählen. Die gesetzlichen Wahlrechte umfassen weitere Fälle, etwa die Kasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestand.

Über alle vier Kassenarten hinweg gelten dieselben gesetzlichen Voraussetzungen für Pflichtleistungen. Unterschiede zeigen sich etwa beim kassenindividuellen Zusatzbeitrag, den genehmigten Satzungsleistungen, regionalen Verträgen und der Erreichbarkeit. Wer auf eine bestimmte Spezialambulanz oder ein Hausarztprogramm angewiesen ist, kann vor einem Wechsel nach der Teilnahme von Einrichtung oder Praxis fragen. Neben diesen vier Kassenarten kennt das Gesetz auch die Knappschaft-Bahn-See und die landwirtschaftliche Krankenversicherung mit besonderen Regeln.

§ 173 SGB V zum Kassenwahlrecht · § 4 SGB V zu Kassenarten und Verwaltungsausgaben

Was Sozialwahl, Haushaltsgrenzen und Widerspruch für Sie bedeuten

Während der NS-Diktatur verloren die Versicherten ihre demokratische Vertretung in den Kassen. Nach dem Wiederaufbau der Selbstverwaltung fanden 1953 in der Bundesrepublik die ersten Sozialwahlen statt. Heute können Versicherte über die Sozialwahl an der Besetzung ihrer Vertretung mitwirken. Der Verwaltungsrat kontrolliert die Leitung und entscheidet über die Satzung. Das einzelne Leistungsanliegen bearbeitet die zuständige Stelle der Kasse.

Für die Haushaltsplanung ab 2027 begrenzt § 4 Absatz 5 SGB V bei den hier beschriebenen Kassen den Anstieg der Verwaltungsausgaben je Versicherten. Als Maßstab dient eine gesetzlich festgelegte Veränderungsrate. Aufwendungen etwa für den Schutz kritischer IT-Infrastruktur sind ausgenommen. Eine Kasse muss deshalb abwägen, wie sie beispielsweise Beratung, Filialen und Online-Dienste organisiert. Der gesetzliche Anspruch auf eine medizinisch notwendige Kassenleistung folgt weiterhin aus dem Leistungsrecht.

Lehnt die Kasse eine beantragte Leistung ab, verlangen Sie einen nachvollziehbar begründeten Bescheid und beachten Sie die Rechtsbehelfsbelehrung. Der Widerspruch ist bei ordnungsgemäßer Belehrung und Bekanntgabe im Inland grundsätzlich binnen eines Monats einzulegen. Eine Beschwerde bei der Aufsicht wahrt diese Frist nicht. Verwaltungsrat, Widerspruchsstelle und Aufsicht haben unterschiedliche Aufgaben.

BMG über die Selbstverwaltung · § 4 SGB V zu Kassenarten und Verwaltungsausgaben · § 84 SGG zum Widerspruch