Private Zusatzversicherungen: Leistungen, Prämien und Vertragsgrenzen

Zusatzschutz ergänzend zur bestehenden Absicherung

Eine private Krankenzusatzversicherung ergänzt die bestehende Kranken- oder Pflegeabsicherung um vertraglich vereinbarte Leistungen. Sie kann etwa einen Teil der Eigenanteile beim Zahnersatz, Wahlleistungen im Krankenhaus, bestimmte ambulante Aufwendungen oder einen Verdienstausfall absichern. Ob eine Leistung tatsächlich versichert ist, ergibt sich aus Versicherungsschein, Tarifbedingungen, Allgemeinen Versicherungsbedingungen und gegebenenfalls individuellen Vereinbarungen. Der Produktname allein beantwortet diese Frage nicht.

Der Abschluss ändert grundsätzlich nichts am GKV-Versicherungsstatus. Pflichtmitgliedschaft, freiwillige Mitgliedschaft und Familienversicherung werden weiterhin nach dem SGB V beurteilt. Auch der gesetzliche Zusatzbeitrag bleibt davon getrennt: Er ist Teil des Beitrags an die Krankenkasse; die Prämie einer privaten Zusatzversicherung ist eine zusätzliche vertragliche Zahlung. Die verschiedenen Leistungsarten privater Krankenversicherungen regelt § 192 VVG.

Ein Zusatzvertrag ersetzt keine erforderliche Kranken- oder Pflegevollabsicherung. Das gilt auch für eine Auslandsreisekrankenversicherung. Bei familienversicherten Angehörigen entsteht durch den Zusatzvertrag nicht automatisch eine eigene GKV-Mitgliedschaft. Für den privaten Schutz sind die konkret versicherten Personen und deren Prämien festzulegen; eine kostenlose Mitversicherung entsprechend § 10 SGB V folgt daraus nicht.

Welche Zusatzversicherung welche Lücke adressiert

Die Tabelle nennt Prüfmerkmale, keine einheitlichen Mindestleistungen aller Tarife. Ein Tarif kann einzelne Bereiche ausschließen oder nur bis zu einem Budget versichern. Die Leistungsbeschreibung muss deshalb zu dem Risiko passen, das tatsächlich abgesichert werden soll.

Zahnzusatzversicherung: Erstattungsquote richtig lesen

Beim GKV-Zahnersatz sieht § 55 SGB V befundbezogene Festzuschüsse vor. Die gesetzliche Grundquote von 60 % und mögliche Bonusquoten von 70 % beziehungsweise 75 % beziehen sich auf die maßgeblichen Kosten der Regelversorgung, nicht automatisch auf jede privat gewählte Versorgung. Härtefallregelungen sind gesondert zu prüfen. Ein Implantat oder eine andere aufwendigere Versorgung wird deshalb nicht allein wegen eines Bonushefts in derselben Quote der tatsächlichen Gesamtrechnung übernommen.

Für den Zusatzvertrag ist entscheidend, ob eine beworbene Quote die GKV-Leistung bereits einschließt, sich nur auf den verbleibenden Eigenanteil bezieht oder eine andere Bemessung verwendet. Außerdem kann der Tarif nur bestimmte Rechnungspositionen, Gebührenhöhen, Material- und Laborkosten als erstattungsfähig anerkennen.

• Gilt die Staffel pro Kalenderjahr, Versicherungsjahr oder für mehrere Jahre zusammen?
• Sind fehlende Zähne, bereits angeratene oder begonnene Behandlungen und laufende Kieferorthopädie eingeschlossen?
• Welche Regeln gelten für Implantate, Inlays, Kieferorthopädie und professionelle Zahnreinigung?
• Ist ein Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn vorzulegen, und welche Aussage enthält die Kostenzusage?

Ein Tarif ohne Wartezeit kann trotzdem eine anfängliche Leistungsstaffel und Ausschlüsse haben. Die Entstehung des Versicherungsfalls und die vertraglichen Grenzen sind gesondert zu prüfen.

Stationäre Zusatzversicherung und Wahlleistungen

Eine stationäre Zusatzversicherung kann Unterkunftsleistungen und wahlärztliche Behandlung abdecken. Diese Bausteine sind getrennt zu betrachten: Ein Einbettzimmer sagt noch nichts über den Umfang der versicherten ärztlichen Leistungen aus. Ebenso ist die Bezeichnung „Chefarztbehandlung“ keine pauschale Zusage, dass jede gewünschte Person jede Behandlung persönlich durchführt.

Für Wahlleistungen im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes gelten insbesondere die Vereinbarungs- und Informationsregeln des § 17 KHEntgG. Eine wirksame Kostenverpflichtung gegenüber dem Krankenhaus und die Erstattungszusage des Versicherers sind zwei verschiedene Rechtsverhältnisse. Vor einer planbaren Behandlung sollten daher beide geprüft werden.

Zu vergleichen sind unter anderem die erstattungsfähigen Gebühren, Honorarvereinbarungen, privatärztliche Leistungen, die Behandlung in Privatkliniken, vor- und nachstationäre Behandlung sowie tarifliche Ersatzleistungen bei Verzicht auf eine Wahlleistung. Ein Zusatzvertrag garantiert weder ein verfügbares Einzelzimmer noch generell eine bessere medizinische Behandlung. Bei nicht gedeckten Mehrkosten kann trotz Versicherung ein erheblicher Eigenanteil entstehen.

Ambulante Ergänzung: Einzelbudgets und Kostenerstattung

Ambulante Zusatztarife können beispielsweise bestimmte Sehhilfen, Heilpraktikerleistungen, ausgewählte Vorsorgeleistungen oder weitere Hilfsmittel umfassen. Solche Leistungen sind nicht automatisch in jedem Tarif enthalten. Bei einem Brillenbudget zählt neben dem Höchstbetrag auch der Zeitraum: 200 € pro Jahr sind etwas anderes als 200 € innerhalb von zwei Jahren oder bei einer nachgewiesenen Sehänderung.

Ein höherer Beitrag lässt sich deshalb nicht allein mit einer langen Liste möglicher Leistungen begründen. Prüfen Sie, welche davon voraussichtlich benötigt werden, ob die konkret gewählten Behandler und Methoden anerkannt sind und welche Restkosten selbst getragen werden müssen. Erstattungsgrenzen sind von einem Selbstbehalt zu unterscheiden: Ein Höchstbetrag begrenzt die Zahlung des Versicherers; ein Selbstbehalt beteiligt die versicherte Person an den Kosten.

Besondere Aufmerksamkeit benötigen Tarife, die an die Wahl der Kostenerstattung in der GKV anknüpfen. Die Voraussetzungen, Bindung und möglichen Abzüge nach § 13 Abs. 2 SGB V sind vorher zu klären. Die GKV erstattet dadurch nicht automatisch jede private Arztrechnung vollständig. Ein gewöhnlicher Zusatzvertrag führt auch nicht von selbst zum Wechsel vom Sachleistungs- in das Kostenerstattungsprinzip.

Krankentagegeld: Verdienstausfall statt Behandlungskosten

Privates Krankentagegeld soll einen vertraglich versicherten Verdienstausfall infolge von Arbeitsunfähigkeit ausgleichen. Es ist von der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber und vom gesetzlichen Krankengeld zu unterscheiden. § 192 Abs. 5 VVG beschreibt die Leistungsart; Arbeitsunfähigkeitsbegriff, Melde- und Nachweispflichten, Tageshöhe und Leistungsbeginn ergeben sich zusätzlich aus den Vertragsbedingungen.

Für Arbeitnehmer muss der Beginn insbesondere mit der Entgeltfortzahlung und einem gesetzlichen Krankengeldanspruch abgestimmt werden. Für Selbstständige hängt die Lücke auch davon ab, ob überhaupt ein gesetzlicher Krankengeldanspruch beziehungsweise ein Wahltarif besteht und ab wann dieser leistet. Ein schematischer Leistungsbeginn „ab Tag 43“ passt daher nicht zu jedem Vertrag und jeder Erwerbssituation.

Berufswechsel, Teilzeit, Arbeitslosigkeit, sinkendes Einkommen oder Rentenbeginn können den Bedarf und die vertragliche Versicherungsfähigkeit verändern. Krankentagegeld ist keine Berufsunfähigkeitsrente. Bei längerfristiger Erkrankung sind deshalb auch die tarifliche Abgrenzung von Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sowie mögliche Beendigungsregeln zu prüfen. Für altersbezogene Befristungen enthält § 196 VVG eigene Vorgaben. Die gesetzlichen Regeln berücksichtigen außerdem bestimmte Verdienstausfälle während der Mutterschutzfristen; daraus folgt keine pauschale Leistung in jeder Elternzeit.

Krankenhaustagegeld erfüllt einen anderen Zweck

Krankenhaustagegeld ist nach § 192 Abs. 4 VVG die vereinbarte Geldleistung bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung. Es wird nach den vertraglichen Voraussetzungen für die berücksichtigungsfähigen Tage gezahlt. Der Betrag kann beispielsweise für zusätzliche Alltagskosten verwendet werden. Er ist aber weder die Erstattung der Krankenhausrechnung noch eine umfassende Absicherung des laufenden Einkommens bei jeder Arbeitsunfähigkeit.

Ein Vertrag über 30 € je Tag würde bei zehn vollständig versicherten Behandlungstagen rechnerisch 300 € leisten. Ob diese Tage tatsächlich berücksichtigungsfähig sind, richtet sich nach dem Vertrag. Rehabilitationsaufenthalte, teilstationäre Behandlungen oder andere Einrichtungen können anders eingeordnet werden. Für einen gezielten Vergleich sollten Versicherungszweck, Leistungsanlass und notwendige Absicherung zuerst feststehen.

Pflegezusatz: Kosten, Tagegeld und Rente unterscheiden

Die soziale beziehungsweise private Pflegepflichtversicherung wird durch eine freiwillige Pflegezusatzversicherung ergänzt. Sie wird dadurch nicht ersetzt. Die Zusatzversicherung kann verbleibende Pflegekosten oder einen zusätzlichen Geldbedarf abdecken. Die Höhe der tatsächlichen Lücke hängt unter anderem von Pflegeform, Eigenmitteln und den Leistungen der Pflichtversicherung ab.

• Pflegekostenversicherung: Erstattet im vereinbarten Rahmen nachgewiesene Pflegekosten. Welche Positionen anerkannt und welche Vorleistungen angerechnet werden, ist vertraglich zu prüfen.
• Pflegetagegeldversicherung: Leistet den vereinbarten Betrag beziehungsweise einen pflegegradabhängigen Anteil. Die Verwendung ist typischerweise nicht an den Nachweis jeder einzelnen Pflegekostenposition geknüpft; die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit müssen trotzdem erfüllt sein.
• Pflegerentenversicherung: Eigenständige Vertragsgestaltung mit einer vereinbarten Rentenleistung. Für dieses regelmäßig der Lebensversicherung zugeordnete Produkt dürfen die Regeln eines Krankenversicherungstarifs nicht ungeprüft übernommen werden.

Die Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherung beschreibt § 192 Abs. 6 VVG. Verglichen werden sollten die Leistungen in jedem Pflegegrad, Unterschiede zwischen häuslicher und stationärer Pflege, der Kreis der zulässigen Pflegepersonen, Nachweise und Leistungsbeginn. Auch Dynamisierung, eine mögliche Beitragsbefreiung im Pflegefall und die dauerhafte Finanzierbarkeit der Prämie sind bedeutsam. Eine hohe Leistung ausschließlich im Pflegegrad 5 beantwortet noch nicht, wie die Versorgung bei geringerer Pflegebedürftigkeit finanziert wird.

Die Grundlagen der Pflichtversicherung und ihrer Beiträge stehen im Artikel Pflegeversicherung.

Geförderte Pflegezusatzversicherung: besondere Voraussetzungen

Für die geförderte Pflegezusatzversicherung, häufig „Pflege-Bahr“ genannt, gelten §§ 126 und 127 SGB XI. Zu den gesetzlichen Voraussetzungen gehören unter anderem die Vollendung des 18. Lebensjahres und die dort geregelten Anforderungen an die Pflegeversicherung und den bisherigen Leistungsbezug. Nicht jede Pflegezusatzversicherung ist förderfähig.

Bei einem eigenen Beitrag von mindestens 10 € monatlich sieht das Gesetz eine Zulage von 5 € monatlich vor. Die Zulage zählt nicht zum erforderlichen Eigenbeitrag. Der förderfähige Tarif muss unter anderem auf Risikoprüfung, Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse verzichten, Leistungen für alle Pflegegrade vorsehen und für Pflegegrad 5 mindestens 600 € monatlich leisten. Eine Wartezeit von höchstens fünf Jahren ist möglich. Diese Sonderregel darf nicht mit den allgemeinen Wartezeitgrenzen der Pflegekrankenversicherung verwechselt werden.

Förderfähigkeit ist kein Nachweis, dass sämtliche verbleibenden Pflegekosten gedeckt sind. Ein Vergleich muss die konkrete Leistung je Pflegegrad, Wartezeiten und Eigenbelastung einbeziehen. In einem kombinierten Angebot können für einen ungeförderten Zusatzbaustein andere Voraussetzungen gelten als für den förderfähigen Teil. In den Kostenplaner gehört die tatsächlich selbst zu zahlende Prämie; eine bereits berücksichtigte Zulage darf nicht nochmals abgezogen werden.

Auslandsreisekrankenversicherung und Rücktransport

Der gesetzliche Schutz bei Reisen hängt vom Zielland, dem Aufenthaltszweck und den anwendbaren Koordinierungs- oder Abkommensregeln ab. Die EHIC ist keine umfassende private Reiseversicherung. Eine zusätzliche Police kann vertraglich versicherte Behandlungskosten und gegebenenfalls einen Rücktransport abdecken. Die gesetzlichen Ausgangsregeln erläutern Ausland und Krankenversicherung sowie die Länderinformationen der DVKA.

Beim Vergleich sind insbesondere die maximale Dauer einer einzelnen Reise, Altersgrenzen, Geltungsgebiet, berufliche Aufenthalte, Vorerkrankungen und vorhersehbare Behandlungen wichtig. Eine Jahrespolice kann viele Reisen absichern und trotzdem jede einzelne Reise zeitlich begrenzen. Für längere Auslandsaufenthalte muss die passende Vertragsart geprüft werden.

Die Definition des versicherten Rücktransports ist besonders bedeutsam: „medizinisch notwendig“ und „medizinisch sinnvoll und vertretbar“ beschreiben unterschiedliche Voraussetzungen. Maßgeblich ist die tatsächliche Vertragsformulierung. Erreichbarkeit des Hilfsdienstes, erforderliche Abstimmungen und Direktabrechnung sollten vor einer Reise bekannt sein. Ein Rücktransport ist nicht schon deshalb versichert, weil die versicherte Person die Heimreise wünscht.

Gesundheitsfragen und vorvertragliche Angaben

Nach § 19 VVG sind die bekannten gefahrerheblichen Umstände anzugeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Relevant sind der genaue Wortlaut und der abgefragte Zeitraum. Gesundheitsangaben sollten anhand der eigenen Kenntnis und erforderlichenfalls vorhandener Behandlungsunterlagen beantwortet werden. Unklare Fragen und widersprüchliche Unterlagen sollten vor Abgabe geklärt und die vollständigen Antworten dokumentiert werden.

Je nach Tarif und Risiko kann ein Antrag zu normalen Bedingungen, mit Zuschlag oder Ausschluss angenommen oder abgelehnt werden. Ausnahmen wie der förderfähige Pflege-Bahr-Tarif sind gesondert geregelt. „Ohne Gesundheitsfragen“ bedeutet nicht automatisch, dass jede bereits bekannte oder laufende Behandlung mitversichert ist.

Unrichtige oder unvollständige Angaben können Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung oder bei Arglist eine Anfechtung auslösen. Welche Folge zulässig ist, hängt insbesondere von Verschulden, Belehrung, Fristen und dem jeweiligen gesetzlichen Tatbestand ab. Eine vergessene Angabe führt daher nicht in jedem Fall automatisch zum vollständigen Verlust des Schutzes. Für die Krankenversicherung sind die Besonderheiten des § 194 VVG zu beachten; insbesondere gilt § 19 Abs. 4 nicht bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Verletzung. Bei nachträglich erkannten Fehlern sollte die Situation zeitnah fachkundig geklärt werden.

Wartezeit, Karenzzeit und Leistungsstaffel sind verschieden

Eine Wartezeit betrifft grundsätzlich den Zeitraum nach Vertragsbeginn, in dem für die betroffenen Versicherungsfälle noch keine Leistung beansprucht werden kann. Eine Karenzzeit beim Krankentagegeld bezeichnet demgegenüber den vereinbarten Zeitraum nach Beginn einer Arbeitsunfähigkeit bis zum Einsetzen der Zahlung. Eine Leistungsstaffel begrenzt die Leistungssumme in bestimmten Zeiträumen. Die Begriffe dürfen im Vergleich nicht gleichgesetzt werden.

§ 197 VVG begrenzt vereinbarte allgemeine Wartezeiten in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung grundsätzlich auf drei Monate. Für die gesetzlich bezeichneten besonderen Bereiche – darunter bestimmte Leistungen bei Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie – beträgt die Höchstgrenze acht Monate. Bei der Pflegekrankenversicherung sind grundsätzlich bis zu drei Jahre möglich. Für den geförderten Tarif nach § 127 SGB XI gilt die gesonderte Fünfjahresgrenze.

Diese Höchstgrenzen schreiben keine Wartezeit für jeden Vertrag vor. Ein Tarif kann darauf verzichten. Bereits eingetretene Versicherungsfälle, vorvertraglich bekannte Behandlungen, individuelle Ausschlüsse und anfängliche Summenbegrenzungen bleiben dennoch eigenständige Fragen. Die Anrechnung einer Vorversicherung nach § 197 Abs. 2 VVG setzt die dort beschriebene Anschlusskonstellation voraus; eine weiterhin bestehende GKV-Mitgliedschaft beseitigt nicht pauschal jede Wartezeit eines neu hinzugefügten Vertrags.

Was die Prämie bestimmt und was sie nicht aussagt

Für die private Zusatzversicherung gibt es keinen einheitlichen Prozentsatz des Arbeitseinkommens. Leistungsumfang, Eintrittsalter, Tarifkalkulation und gegebenenfalls die Risikoprüfung beeinflussen das Angebot. Tarife können mit Alterungsrückstellungen oder mit einer anderen, etwa altersgruppenbezogenen Kalkulation gestaltet sein. Ein niedriger Einstiegspreis beschreibt deshalb nicht automatisch die spätere Belastung.

Alterungsrückstellungen sind keine Garantie für eine unveränderte Prämie. Für Anpassungen sind die gesetzlichen Voraussetzungen und die Vertragsgestaltung maßgeblich, unter anderem § 203 VVG. Verglichen werden sollten außerdem Selbstbehalte, jährliche Leistungsgrenzen und Leistungen, deren Bedingungen im Alltag tatsächlich erfüllt werden können.

Eine zweckmäßige Budgetrechnung trennt drei Größen: vertragliche Prämien, mögliche Eigenanteile und bedingte Erstattungen. Die maximale Versicherungsleistung darf nicht jedes Jahr als sichere Einnahme von den Prämien abgezogen werden. Auch ein Arbeitgeberzuschuss zur privaten Vollversicherung begründet nicht automatisch einen Zuschuss zu jedem Zusatzvertrag. Betriebliche Angebote und bestätigte Zuschüsse sind nach ihrer jeweiligen Grundlage gesondert zu berücksichtigen.

Ihre Prämien und das Jahresbudget zusammenrechnen

Tragen Sie die selbst zu zahlenden Prämien Ihrer konkreten Angebote oder Verträge ein. Geben Sie Versicherungsprämien ein, nicht die versicherte Tagegeldleistung. Nicht vorhandene Bausteine bleiben bei 0 €. Die Reisekrankenversicherung wird separat als Jahresprämie erfasst. Der Planer ermittelt keine Tarifprämie und enthält keine Marktpreise. Er rechnet für zwölf volle Monate mit unveränderten Beträgen.

GKV-Wahltarife, Kassenvermittlung und betriebliche Angebote

Private Zusatzversicherung und GKV-Wahltarif sind rechtlich verschiedene Angebote. § 53 SGB V regelt Wahltarife der gesetzlichen Krankenkassen, beispielsweise für bestimmte Selbstbehalte, Kostenerstattung oder Krankengeld. Dafür gelten gesetzliche und satzungsrechtliche Vorgaben sowie je nach Tarif besondere Bindungsfristen. Ein privater Zusatzvertrag richtet sich dagegen nach dem Versicherungsvertragsrecht.

Vermittelt eine Krankenkasse einen privaten Zusatztarif ihres Kooperationspartners, wird daraus keine gesetzliche Kassenleistung. Vertragspartner, Beiträge, Leistungsbedingungen und Folgen eines Kassenwechsels sind anhand des Angebots zu prüfen. Ein Rabatt ist ebenfalls keine Aussage über die Eignung des Leistungsumfangs.

Bei einer betrieblichen Krankenversicherung kann der Arbeitgeber einen Zusatzschutz finanzieren oder anbieten. Entscheidend sind versicherte Personen, Leistungsbudget, Vertragsinhaber, mögliche Gesundheitsprüfung, Umgang mit längerer Abwesenheit und Fortsetzung bei Ende des Arbeitsverhältnisses. Für die ordentliche Kündigung bestimmter Gruppenversicherungen enthält § 206 Abs. 4 VVG besondere Fortsetzungsanforderungen. Eine pauschale Garantie, dass jeder betriebliche Vertrag unverändert privat weiterläuft, folgt daraus nicht.

Leistung beantragen und Zusagen richtig verstehen

Bewahren Sie Versicherungsschein, Bedingungen, Antragsantworten und spätere Änderungen zusammen auf. Im Leistungsfall werden je nach Tarif Rechnungen, Behandlungsunterlagen, ein Heil- und Kostenplan, ein GKV-Erstattungsnachweis oder Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit benötigt. Welche Angaben erforderlich sind und welche Obliegenheiten gelten, richtet sich nach Vertrag und Gesetz. Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung sind nach § 28 VVG differenziert zu prüfen.

Bei voraussichtlichen Behandlungskosten über 2.000 € gewährt § 192 Abs. 8 VVG ein Recht, vor der Behandlung in Textform Auskunft über den Versicherungsschutz zu verlangen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Die begründete Antwort ist grundsätzlich binnen vier Wochen zu erteilen, bei dringlicher Durchführung unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen. Bleibt die Auskunft aus, betrifft die gesetzliche Vermutung die medizinische Notwendigkeit bis zum Gegenbeweis. Daraus entsteht keine pauschale Zusage, alle Rechnungsposten unabhängig vom Tarif zu erstatten.

Die Fälligkeit von Geldleistungen richtet sich nach § 14 VVG. Bei mehreren Kostenerstattern darf die Gesamterstattung für denselben Versicherungsfall die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen (§ 200 VVG). Die Regel darf nicht pauschal auf jede vereinbarte feste Tagegeldleistung übertragen werden; dort sind der versicherte Leistungsanlass und gegebenenfalls Einkommensgrenzen gesondert zu prüfen.

Widerruf, Kündigung und Versichererwechsel

Die Widerrufsfrist bei privaten Krankenzusatzversicherungen beträgt grundsätzlich nach § 8 VVG 14 Tage. Fristbeginn, erforderliche Unterlagen und Belehrung sowie Ausnahmen sind zu prüfen. Bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat besteht beispielsweise die gesetzliche Ausnahme nach § 8 Abs. 3 Nr. 1; ein pauschales Widerrufsversprechen für jede kurzfristige Reisepolice wäre deshalb falsch. Für eine Pflegerentenversicherung als Lebensversicherungsprodukt gilt demgegenüber grundsätzlich die 30-Tage-Frist nach § 152 Abs. 1 VVG.

Bei Krankenversicherungsverträgen sind für die ordentliche Kündigung, vereinbarte Mindestlaufzeiten und Sonderkündigungsrechte insbesondere § 205 VVG und die Vertragsbedingungen maßgeblich. Bei einer Anpassung der Prämie oder Leistung kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Zweimonatsfrist für die Sonderkündigung gelten. Eine Jahrespolice oder ein altersabhängiger Tarif muss anhand der konkret einschlägigen Regeln geprüft werden.

Auch der Schutz vor einer Kündigung durch den Versicherer unterscheidet sich nach Vertragsart. Die folgenden Regelungen des § 206 VVG betreffen Krankenversicherungsverträge und sind nicht pauschal auf eine Pflegerentenversicherung übertragbar. Für bestimmte Krankheitskostenteil- und Krankenhaustagegeldversicherungen begrenzt § 206 Abs. 2 VVG die ordentliche Kündigung auf die ersten drei Versicherungsjahre; der Vertrag kann weitergehenden Kündigungsverzicht vorsehen. Andere Beendigungsrechte und besondere Gruppenregeln sind davon zu unterscheiden.

Ein Wechsel kann eine neue Risikoprüfung, andere Bedingungen oder neue anfängliche Leistungsgrenzen auslösen. Vor Beendigung eines bestehenden Schutzes sollte deshalb feststehen, ob und zu welchen Bedingungen die gewünschte Anschlussversicherung zustande kommt. Bereits laufende Behandlungen und die Abgrenzung alter und neuer Versicherungsfälle sind besonders zu beachten. Ein gleichzeitig fortbestehender GKV-Schutz beseitigt die möglichen Lücken des Zusatzschutzes nicht.

Wenn Leistungen abgelehnt werden

Bei einer Ablehnung sollten Sie zunächst die konkrete Begründung und die angewandte Vertragsklausel anfordern und mit Tarif, Rechnung und Vorleistungen vergleichen. Einwendungen gegen eine Entscheidung des privaten Versicherers sind kein Widerspruch nach dem SGG wie gegen einen GKV-Verwaltungsakt. Streitigkeiten über die hier behandelten privaten Zusatzverträge sind grundsätzlich zivilrechtlich einzuordnen (§ 13 GVG).

Eine außergerichtliche Möglichkeit kann der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung sein, wenn Unternehmen und Streitgegenstand in seine Zuständigkeit fallen. Eine aufsichtsrechtliche Beschwerde ist von der individuellen Durchsetzung des Zahlungsanspruchs zu unterscheiden. Fristen und Verjährung sollten unabhängig von einer informellen Korrespondenz geprüft werden; nicht jede Beschwerde hemmt automatisch eine laufende Frist.

Checkliste für einen nachvollziehbaren Vergleich

1. Versicherungsziel: Welcher finanzielle Nachteil soll konkret abgesichert werden?
2. Bestehender Schutz: Was leisten GKV, Pflegepflichtversicherung, Arbeitgeber und bereits vorhandene Verträge?
3. Leistungsvoraussetzungen: Welche Behandlungen, Behandler, Einrichtungen und Situationen sind eingeschlossen?
4. Berechnungslogik: Bezieht sich eine Quote auf die Rechnung, den erstattungsfähigen Betrag oder den verbleibenden Eigenanteil?
5. Begrenzungen: Welche Wartezeiten, Karenzzeiten, Staffeln, Höchstbeträge und Ausschlüsse gelten?
6. Antrag: Sind alle gefragten Gesundheitsangaben und bereits angeratenen Behandlungen zutreffend berücksichtigt?
7. Finanzierung: Wie hoch sind die tatsächlichen Prämien, mögliche Eigenanteile und die Belastung bei späteren Anpassungen?
8. Vertragsende: Welche Mindestlaufzeit, Kündigungsrechte und Folgen eines Berufs-, Kassen- oder Versichererwechsels bestehen?
9. Leistungsfall: Welche Nachweise und vorherigen Abstimmungen verlangt der Vertrag?

Die Entscheidung sollte auf dieser Gegenüberstellung und den konkreten Vertragsbedingungen beruhen. Ein isolierter Monatsbeitrag, ein Höchstbudget oder eine Werbequote genügt für die Bewertung nicht.